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信访复查申请书

                                     

                      申请人:姓名               出生日期           性别

                      身份证类别          身份证件号码

              住址

                      (法人或者其他组织名称                  住址

                                     法定代表人或者主要负责人姓名      )

                      通讯地址            邮政编码        电话

                      委托代理人:姓名                住址

                      原办理机关名称

                      信访复查请求:

 

 

                      事实和理由:

 

 

                       此致(信访复查机关)

                                                      

 

 

                                             申请人(签字):

                                                        年   月  日

 

                   附:提交信访复查证据及依据目录、证据及依据复印件。