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行政复议申请书参考文本

     行政复议申请书

         (示范文本)

 

                          申请人:姓名               出生日期           性别

                          住址

                         (法人或者其他组织名称                        住址

                          法定代表人或者主要负责人姓名                    )

                          通讯地址            邮政编码        电话

                          委托代理人:姓名                住址

                          被申请人:名称

                          行政复议请求:

 

 

                          事实和理由:

 

 

                          此致(行政复议机关)

                                                

 

 

                                         申请人(签字):

                                                         年   月  日

 

                      附:提交行政复议证据及依据目录、证据及依据复印件。